Médicos archivos - Fundación Pablo VI

Proseguirá con su tratamiento habitual

Miguel Borregón Rivilla — Fri, 25 Nov 2022 12:14:34 +0000

“Proseguirá con su tratamiento habitual”. Esta frase de cinco palabras se ha convertido en los últimos años en el plan de tratamiento de muchos de los pacientes que son dados de alta tras hospitalización en los hospitales de España. El plan terapéutico resumido en tan sólo cinco palabras. El apartado del informe médico más importante, aquel que tanto el paciente como sus familiares deben comprender y al cual deben adherirse estrechamente con el fin de mejorar su estado de salud, curarse, o tratar de evitar la causa que les ha hecho enfermar de suficiente gravedad como para requerir un ingreso hospitalario. Sin olvidar, además, que sirve como vehículo de comunicación principal mediante el que se relacionarán diferentes especialistas médicos y personal sanitario; y que constituye un documento con carácter oficial y legal a todos los efectos. Cinco palabras: “proseguirá con su tratamiento habitual” es el tratamiento universal de moda, de la misma evidencia científica, dosis, posología y características, independientemente del paciente, igual para aquel que ha sido operado de cáncer de colon que para quien ha ingresado por una neumonía. El mismo plan terapéutico para el paciente joven que no tenía prescrito previamente ningún tratamiento habitual que para el paciente con importante comorbilidad y polimedicado. “Proseguirá con su tratamiento habitual” es la verbalización escrita del tratamiento acorde a los tiempos que corren y a la sociedad del momento. Acorde al año 2022, en el que la premura en su elaboración y explicación, así como la síntesis de su forma, son sus dos cualidades más importantes; aquellas cualidades que idolatra y a las que se adhiere gran parte de la sociedad. Cinco palabras capaces de expresar, así lo entienden quienes la escriben, la gran complejidad conceptual, científica y terapéutica que conlleva un plan al alta de hospitalización. De esta negativa evolución que ha sufrido el plan terapéutico en los últimos años, cabe también responsabilizar, al menos en parte, a los receptores de la información, al paciente y a los cuidadores o familiares, elementos de la comunicación cómplices de la atrocidad semántica que conllevan estas cinco palabras, por no exigir al sistema sanitario y al médico responsable del informe de alta una detallada explicación –negro sobre blanco– de la medicación, los cuidados y las recomendaciones que se prescriben, derecho básico de los pacientes (derecho a ser informados detenidamente). “Proseguirá con su tratamiento habitual” no es una buena culminación al importante trabajo realizado. Ni el equipo médico ni, principalmente el paciente, se lo merecen. Pautar y prescribir un plan terapéutico significa mucho más que enumerar los medicamentos recetados. Si al menos la enumeración de dicho tratamiento habitual y nuevas prescripciones apareciese descrita tras el citado “proseguirá con su tratamiento habitual”, este artículo de alarma no tendría razón de ser. Sin embargo, esta denuncia se sustenta en la carencia habitual de dicha relación de fármacos. Pautar y prescribir un plan terapéutico conlleva escribirlo, detallarlo, explicar su posología, dosis, objetivos, posibles toxicidades y ajuste en caso de ser necesario. Conlleva ser parte del equipo médico tratante del paciente durante el ingreso para poder pautar nuevos medicamentos necesarios y para retirar antiguos medicamentos no necesarios. Conlleva recomendar medidas higiénico-dietéticas y de rehabilitación, en caso de ser necesarias. Conlleva explicar las situaciones de riesgo a evitar y el seguimiento y pruebas complementarias a realizar. Elaborar y prescribir un plan terapéutico es la expresión escrita que culmina el ejercicio científico concienzudo y de alta especialización que ha realizado un equipo médico y de enfermería durante los días, semanas o meses que ha durado un ingreso hospitalario. Un equipo médico con una de las formaciones científicas más exigentes que existen en el mundo laboral. “Proseguirá con su tratamiento habitual” no es una buena culminación al importante trabajo realizado. Ni el equipo médico ni, principalmente el paciente, se lo merecen. La revisión del tratamiento habitual debe comenzar en la primera valoración del paciente, en su primer día de ingreso, siendo una parte fundamental de la anamnesis. Aporta gran información respecto a los antecedentes y el proceso agudo motivo del ingreso, permitiendo conocer además la posible implicación de los medicamentos habituales en el proceso patológico actual. Esta implicación es habitual, ya que, en gran parte, el agravamiento de condiciones crónicas es el cambio, interrupción o sobredosificación de los fármacos previos. En la misma línea argumental, revisar día a día durante el ingreso, tanto el plan de cuidados como la medicación prescrita, es una de las labores fundamentales del médico tratante. La indicación, duración, dosis, posible toxicidad e interacciones de los fármacos prescritos exige diaria revisión, con el objetivo de implementar al máximo el éxito terapéutico y evitar la iatrogenia. Recuérdese: “Todo fármaco que no está indicado está contraindicado”. Siendo de las primeras lecciones que se aprenden, tanto en la universidad como en el período de residencia, destaca negativamente la deriva que ha tomado el plan terapéutico en muchos de los informes de evolución clínica y de alta hospitalaria contemporáneos. Constituye una capital falta de rigor médico, de sentido común y de sentido científico, además, de atentar contra los principios éticos y deontológicos básicos que deben regir la praxis médica (beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía). “Revisar día a día durante el ingreso, tanto el plan de cuidados como la medicación prescrita, es una de las labores fundamentales del médico tratante” Otro tema relacionado también, y que merece un capítulo propio, es el deterioro en la calidad del informe médico en general. Si criticamos la habitual falta de rigor en la redacción del apartado específico más importante del informe, como es el plan terapéutico, es fácil imaginar el resto de apartados. Aquellos menos susceptibles del iatrogénico y simplón “copia-pega”, como son la anamnesis y la evolución durante el ingreso, aparecen generalmente escuetamente representados, redactados con una sintaxis y semántica vulgares, en la que abundan las siglas y las frases inconexas. En 2022 es muy difícil encontrar un informe médico en el que encontremos una introducción-nudo-desenlace que den sentido al ingreso hospitalario, y que aproximen al lector a un entendimiento aproximado de

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Cuando éramos médicos

Francisco Javier Barón Duarte — Wed, 27 Apr 2022 14:59:08 +0000

Esta mañana los médicos residentes comentaban con cierta inquietud que se les acababa el plazo para colgar en las redes el video promocional del Servicio con el fin de animar a que los mejores números del MIR eligieran Oncología en nuestro Hospital. Ellos mismos me confirmaron que desde hace unos años la Sociedad Española de Oncología Médica da premios interesantes al oncólogo tuitero; el que más promociona nuestra especialidad y áreas de expertice en las redes. Veo a mis compañeros jóvenes, y también a los seniors, impelidos a solicitar becas públicas y privadas, a conseguir recursos por micro-founding o campañas promocionales, a realizar másteres, cursos, publicaciones y exámenes de oposiciones (ahora que al fin se convocan). Y, sin embargo, en pocas ocasiones los veo disfrutar del encuentro clínico que es, en mi opinión, la esencia de la Medicina. ¡Qué poético eso de “el encuentro clínico”! Pero el encuentro clínico es algo más que una expresión bonita. El bioeticista Mark Siegler estableció cuatro períodos o eras en la historia de la relación clínica[1]: la paternalista o “era del médico”; la de la autonomía o “era del paciente”; la de la burocracia o “era del financiador”; y, por último, la era de la toma compartida de decisiones entre el médico y el paciente. En la tercera y en la cuarta ya se instala la Managed Care Medicine o Medicina gestionada. Muchos pacientes agradecen la escucha tranquila en una época en la que la telemedicina o la medicina presencial exprés ocupan cada vez un espacio mayor en la actividad clínico-asistencial En 1989 el Instituto de Medicina de EE.UU. definió el Managed Care Medicine como el conjunto de técnicas de gestión aplicadas por los compradores de servicios para lograr controlar y reducir los costes sanitarios, influyendo en el proceso de decisión para la atención del paciente, mediante la evaluación caso por caso de la adecuación del servicio prestado. Los primeros registros electrónicos por esa época se basaban en la captura de actividad de consultoras médicas para el pago de servicios. Después se usaría el electronics records para mejorar la calidad y trazabilidad de los historiales clínicos. Ya décadas antes el sociólogo Jacques Ellul planteaba que la ciencia se había convertido en un medio de la técnica y que la “organización técnica” era una parte de la Managerial revolution y de la Managerial action. Así, Ellul afirmaba que “la organización es el proceso que consiste en asignar tareas a individuos o a grupos para alcanzar de manera eficiente y económica, por la combinación de todas sus actividades, objetivos determinados”. Añade a continuación que “la estandarización crea la impersonalidad, en el sentido de que la organización se apoya más en métodos y en consignas que en individuos”[2]. Recientemente, Diego Gracia nos recordaba que “ha sido la cultura occidental la que ha hecho de él [el rendimiento o eficiencia] un valor fundamental”[3]. En el ensayo “La quinta era de la Medicina”[4] reflexioné sobre el poder del complejo tecno-industrial y del capitalismo cognitivo en nuestro ámbito. Llegué a la conclusión de que impelen a la Medicina como profesión y al sistema sanitario como organización a una Medicina disruptiva, acelerada y poco reflexiva, donde los fines se diluyen entre los medios, que terminan convirtiéndose en fines en sí mismos y en objetivos interesados y mercantiles. Sobre la Medicina gestionada de la tercera y cuarta era de la Medicina, considero que estamos viviendo una Medicina gestionada acelerada e irruptiva. Pero con mayor claridad y autoridad Pellegrino y Thomasma nos hacen ver “la transformación del médico en empresario, en científico, proletario, ejecutivo corporativo, etc., desplazando a estos hombres del interior del ethos médico a otros ethos, al seno de comunidades distintas a la vieja idea de una comunidad sanadora”[5]. Al ver a mis compañeros y a mí mismo imbuidos en este magma de la gestión, la burocracia, la consecución de becas, financiación, ensayos y cursos o congresos, no puedo menos que evocar la historia de Marta y María que nos narra el Evangelio de Lucas (10,38-42), un relato precioso y con una profunda enseñanza. Marta es nombrada en primer lugar, tal vez por ser quien se encarga del gobierno de la casa. Marta se ve sobrecargada e inquieta con la preparación de todo lo que le parece necesario para servir a Jesús. Mientras tanto, María disfruta de la conversación. Entiendo que la actitud contemplativa y la activa son ambas necesarias y no excluyentes, pero tal vez nos olvidamos de que muchas veces deberíamos no menospreciar la contemplación, la reflexión y la escucha serena y activa. En palabras de Jesús: “Marta, Marta, tú te preocupas y te inquietas por muchas cosas. Pero una sola cosa es necesaria: María ha escogido la mejor parte, que no le será arrebatada”. Muchos pacientes agradecen la escucha tranquila en una época en la que la telemedicina o la medicina presencial exprés ocupan cada vez un espacio mayor en la actividad clínico-asistencial (y, por cierto, son más puntuadas en los acuerdos de gestión por los que se rige una parte de nuestro salario). Por la mañana soy médico técnico y gestor, acelerado y esclavo del managed care system. Por la tarde, fuera del horario de trabajo, aunque esté cansado, soy médico libre: entro en la habitación del paciente, le pido permiso para sentarme en su cama o en una silla al lado de su sillón; hacemos “corro” con su familiar, hablamos, repaso la narración clínica (anamnesis) y la narración biográfica (los valores), escucho, a veces acaricio o abrazo, y si el paciente sedado está ya falleciendo, beso su frente. Con tanta prudencia como humildad, hay que proponer pequeñas acciones que contribuyan a pararse, reflexionar y sanar nuestro ejercicio profesional “Echo muchísimo de menos ser médico. Echo de menos ayudar a las personas”. Eso me dijo el compañero de Madrid que colgó hace poco la bata con 51 años. En la serie de la BBC Esto te va a doler sobre la degradación del NHS (Sistema Nacional de Salud), el protagonista pronuncia la misma frase mientras avanza

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La Medicina hemipléjica

Francisco Javier Barón Duarte — Thu, 09 Sep 2021 06:00:11 +0000

“¿De qué sirve el conocimiento generado por la investigación si después no se aplica bien en beneficio de los pacientes por falta de una asistencia sanitaria de calidad y una práctica asistencial adecuada?” Si no queremos tener una Medicina hemipléjica (un lado sano, el de la técnica, la investigación y trasplantes y otro enfermo, el de la asistencia y cuidado), debemos recuperar la raíz vocacional de la Medicina para cambiar esta tendencia. Según datos recientes, España es referencia mundial en investigación en Medicina[1]. También lo es en trasplante ya que revalida en 2020 su liderazgo mundial en donación de órganos a pesar de la pandemia, según los últimos datos publicados (nota de prensa del Ministerio de Sanidad del 16 de agosto de 2021)[2]. Sin embargo, hemos descendido en el ranking de mejores sistemas sanitarios del tercer puesto al puesto número 16[3]. Por otra parte, la prensa escrita y los medios digitales se hacían eco estos días de la muerte, a los 27 años, de la periodista Olatz Vázquez, que narró su experiencia con el cáncer en las redes sociales[4]. Olatz describe los retrasos diagnósticos que padeció. También veo un reportaje en la televisión que trata la misma noticia y la periodista reclama más investigación en cáncer. La Estrategia Nacional del Cáncer en el Sistema Nacional de Salud describe los tiempos recomendados para la correcta aplicación de las terapias del cáncer[5]. Es decir, el tiempo máximo entre la sospecha diagnóstica y la biopsia, entre la biopsia y el primer tratamiento recomendado, etc. Está ampliamente demostrado que aplicar en la asistencia cotidiana estos estándares aumenta las tasas de curación del cáncer. Evidentemente, y por desgracia, con Olazt no se cumplieron. ¿De qué sirve el conocimiento generado por la investigación si después no se aplica bien en beneficio de los pacientes por falta de una asistencia sanitaria de calidad y una práctica asistencial adecuada? Qué gran torpeza. Aumentaríamos la calidad y cantidad de investigación si dispusiéramos de una buena asistencia sanitaria, pues es bien sabido que asistencia, docencia e investigación son sinérgicas y complementarias. Imágenes publicadas en la cuenta de twitter de Olatz Vázquez El Dr. Juan Sanmartín, jefe de la prestigiosa Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario de A Coruña, recientemente jubilado, me lo confirmaba hace unos meses: el último año de vida cuesta 20.000 euros. Aseo, comida, techo, medicinas y asistencia sanitaria básicas[6]. Si tus ahorros lo permiten, tendrás aseo, comida, techo y medicinas básicas ese año. De otra manera, serás un frecuentador de Urgencias, ingresos recortados, reingresos frecuentes, apoyos puntuales de trabajo social y organizaciones caritativas y usuario de la suerte; mucha suerte. Si eres migrante, sin techo, persona disfuncional, enfermo crónico o indigente sanitario (seguro de baja calidad o sin seguro), necesitarás más suerte. No cumples criterios plenos de inclusión en el sistema. El Papa Francisco, en el mensaje para esta 105 Jornada Mundial del Migrante y del Refugiado, repite: ‘‘No se trata solo de migrantes, sino de «todos los habitantes de las periferias existenciales que, junto con los migrantes y los refugiados, son víctimas de la cultura del descarte”[7]. Uno de los objetivos de la Ética es “intentar construir una morada acogedora para todos los hombres”[8]. Llevo décadas tratando enfermos moribundos con cáncer. Cada vez cumplen más criterios de exclusión que criterios de inclusión. De una Medicina caritativa de los antiguos Hospitales Provinciales avanzamos en los años 1980 a un sistema sanitario profesional y moderno, público, universal y equitativo. Este sistema está degradado y solo los pacientes que cumplen criterios de inclusión, en un régimen que busca la productividad y máximo rendimiento político o mediático, son bien atendidos. Así, los pacientes excluidos del trasplante e investigación o técnicas avanzadas parece que tiene menos oportunidades. Y es que, con la técnica aumenta el poder del hombre sobre la naturaleza y esto, según C. Lewis, se traduce en “el poder de unos seres humanos sobre otros”. Para J. Gray “cuando se planifica la sociedad para maximizar el poder de esta sobre la naturaleza, se expulsan otros valores humanos de la ecuación”[9]. Cuando el método científico se basa solo en la razón técnica tiende a eliminar los aspectos cualitativos para evitar la contaminación en el paradigma de objetividad tecnocientífica. La técnica, la investigación y el trasplante maximizan la ganancia de un sistema público de salud. Pero a costa de los valores que hemos expulsado de nuestra profesión. ¿Qué hacemos los médicos para evitar la despersonalización del paciente y de nosotros mismos (la exclusión y abolición del hombre) que nos lleva a la mala praxis y al burnout? Creo firmemente que, inspirándonos en Francisco de Asís, debemos proponer una Ética de la hospitalidad sin criterios de exclusión como respuesta a la globalización con una hospitalidad absoluta y no relativa8. El problema es que nuestra sociedad no cree en el cuidado ni en la hospitalidad y sí en el mito del progreso indefinido e imparable a través de la ciencia y tecnología. Pero una ciencia y tecnología deshumanizadas, que llevan a la abolición del hombre de las ecuaciones de gestión y diseño, son una ciencia y tecnología enfermas; y la consecuencia es la desigualdad y la exclusión de los descartados del sistema y la apoptosis[10] del propio sistema sanitario y de la sociedad. Recuerdo mi primer paciente en la residencia de Oncología. Tenía cáncer de pulmón y hemiplejia. La hemiplejia es la parálisis completa o incompleta de la mitad del cuerpo y suele producirse por una embolia o una hemorragia o también por metástasis cerebrales. Produce una importante discapacidad física y sufrimiento. Si no queremos tener una Medicina hemipléjica (un lado sano, el de la técnica, la investigación y trasplantes y otro enfermo, el de la asistencia y cuidado), debemos recuperar la raíz vocacional de la Medicina para cambiar esta tendencia. Aunque parezca que es una utopía, debemos intentarlo. Vale la pena y es nuestra obligación profesional. Pienso que el curso “Bioética y Oncología” que organiza la Fundación Pablo VI y patrocina la Sociedad Oncológica de Galicia es un humilde instrumento para pararnos, entrar en boxes y

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Carta a un médico junior

Francisco Javier Barón Duarte — Wed, 05 May 2021 10:09:07 +0000

Hace unos días una joven médica que ha aprobado el examen del MIR subió a la planta de Oncología de mi hospital a “ver cómo es lo de la hospitalización de Oncología. No quiero elegir algo que no vaya a ser llevadero. Hay que elegir bien”. Hace también pocos días se presentó en mi Servicio la nueva Consulta de Psicooncología para el Hospital de Día. El dinámico psicólogo respondió a la pregunta ¿qué tipo de pacientes te enviamos? con la respuesta: “preferiblemente los triple A: Adaptados, Agradecidos y Amables”. Y añadió; “No, bueno, los que consideréis indicado”. Algunos compañeros comparten con el psicólogo la alta complejidad psico-emocional del paciente con cáncer: “La paciente con cáncer de mama, curada, que se queja de todo; el paciente con cáncer de pulmón avanzado que, sin poder respirar y casi falleciendo, quiere más quimioterapia”. Algún compañero opina que nuestra misión es valorar el plano físico y priorizar la investigación, administración y evaluación de las terapias antineoplásicas ya que otras condiciones del paciente se escapan a nuestras posibilidades y responsabilidades como oncólogos y, además, el sistema las minusvalora. Estos hechos me hacen revisar mis archivos y reflexiono sobre dos artículos. ¿Por qué los estudiantes de Medicina rechazan la Oncología? Hace 30 años la Oncología Médica protagonizó «una explosión de entusiasmo» entre los licenciados en Medicina. Ahora, sin embargo, los futuros médicos con mejores notas optan por otras especialidades «no tan duras», tal y como recoge la Fundación para la Excelencia y Calidad de la Oncología[1]. Se explica desde esta fundación que “el oncólogo tiene que dar malas noticias y ser empático, lo que también puede contribuir a que la Oncología haya perdido interés; y se añade que “ante la complejidad de la especialidad, tienden a optar por otras más cómodas, incluso más brillantes socialmente”. ¿Por qué los oncólogos senior no aceptan una labor predominante y continuada en la Unidad de Hospitalización y prefieren la labor continuada ambulatoria en el Hospital de Día? El trabajo del grupo de K. Atlas, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center[2], explora la valoración que los oncólogos tienen en el área de Nueva York respecto a su papel en los cuidados y atención del paciente con cáncer ingresado frente a la actividad asistencial e investigadora del Hospital de Día o área ambulatoria. En este interesante estudio se afirma que los “hospitalistas” (especialistas médicos no oncólogos ni hematólogos) están proporcionando cada vez más atención médica hospitalaria a pacientes hospitalizados con cáncer; sin embargo, las opiniones de los oncólogos con respecto a este modelo de la prestación de cuidado son desconocidas. Se realizó una encuesta en la que se evaluaron estas opiniones y experiencias en la atención del cáncer hospitalario en centros oncológicos terciarios. Sólo el 30% de los oncólogos estuvieron de acuerdo en que el cuidado de pacientes hospitalizados con cáncer era un uso eficiente de su tiempo, y la mayoría creía que una atención hospitalaria no desarrollada por oncólogos les permitía perseguir otros intereses prioritarios. Esta podría ser la explicación a la pregunta que encabeza este apartado. El modelo biopsicosocial Por otra parte, la Medicina Mínimamente Irruptiva (MMI) constituye un modelo teórico útil para el trabajo clínico y social con los pacientes complejos, basado en el abordaje biopsicosocial de la persona enferma y superando el antiguo (pero aún vigente) modelo de visión organicista de las enfermedades. Básicamente, la MMI consiste en ajustar los planes de atención y tratamiento a la realidad cotidiana de los pacientes y su entorno. Se trata de la actualización del Modelo Biopsicosocial publicado en 1977 en Science por Engel [3]. Qué curioso, publicar en una revista capital de ciencias básicas un modelo clínico… Borrel-Carrrio, Schuman y Epstein confirmaban, 25 años después de Engel que, en el ámbito teórico, el modelo biopsicosocial supuso una versión de la Medicina más globalizadora para comprender cómo el sufrimiento y la enfermedad están influidos por múltiples niveles de la organización humana, que van desde el molecular hasta el social. A nivel práctico este modelo proporcionaba vías para entender la «experiencia de enfermar» del paciente, considerándola una parte fundamental para llegar al diagnóstico y tratamiento adecuados[4]. Ciencia y Caridad (1897) es el gran óleo que Picasso pintó cuando tenía tan sólo 15 años, al poco de dejar La Coruña. El médico, sentado al lado de la cama, toma el pulso a la enferma observando su reloj de bolsillo, encarna la Ciencia; y la monja al otro lado de la cama, antiguamente su presencia en hospitales solía ser habitual, con el hijo de la mujer enferma en brazos, representa la Caridad. La unión simbólica de estos dos conceptos, fusionados en el título de la obra, resulta altamente conmovedora en nuestros días de una Medicina gestionada y burocratizada, donde los objetivos de producción, costo-eficiencia y modelos de negocio dominan cualquier decisión, también en la sanidad pública. Una época en la que los hospitales (del latín hospitalitas, hospitalidad) se afanan en crear departamentos de humanización (¿no parece contradictorio?). Tal vez sea debido a que abundamos en ciencia, pero una ciencia sin caridad (interés y solidaridad con el necesitado). Nos guste o no, en pacientes complejos, los que no son triple A, el sufrimiento y la incertidumbre acaban por demandar un sentido. El sentido que la enfermedad tiene para los propios afectados, aunque sólo sea para solicitar la atención del sanitario, aunque sólo sea para pedirte que “no me abandones”. Un sentido para el propio profesional como profesional y como persona madura. El sufrimiento es el denominador común de la humanidad. Es decir, hay un plano antropológico más allá del sentido técnico-médico de la profesión sanitaria. Teniendo en cuenta el sentido de enfermedad del propio paciente podemos comprender el pensamiento de Edmund Pellegrino, que nos recuerda que el paciente es un sujeto moral y que la consideración de su sufrimiento en el encuentro clínico es fundamental para una Medicina virtuosa[5]. La visión social moderna de la profesión medica, especialmente en la era post-covid, fomenta el médico como profesional cívico, es decir, superando el simple científico contenedor de conocimientos y técnicas

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Ser médico en tiempos del COVID-19

admin — Wed, 13 May 2020 15:35:01 +0000

A las ocho de la tarde suelo estar leyendo. O trasteando con la tablet. Es el rato en que ya tengo resueltos los deberes más importantes del día. Al cabo de un rato mi mujer y yo tomamos algo con una cervecita, vemos la tele y damos por terminado el día. A esa hora que decía, a las ocho, es cuando se oye de repente un rumor y empiezan los aplausos. Poco después, a eso de las ocho y cinco, un vecino conecta un altavoz y pone la versión moderna del «Resistiré». La verdad es que está muy lograda y todavía no me ha cansado. Todavía… De todo esto me quiero parar en una cosa: en los aplausos. La hermana de mi mujer es enfermera, ahora en excedencia; es ella la que ha cuidado de nuestra hija mientras mi mujer y yo, médicos los dos, superábamos en casa la infección por coronavirus. Ninguno de nosotros -sanitarios los tres- teníamos experiencia de nadie que nos hubiera aplaudido por hacer nuestro trabajo. Alguna vez hemos tenido que lidiar con algún paciente o con algún pariente exigente o sobrepasado por las circunstancias. Muchas otras nos han obsequiado con vino de la tierra, bombones, unas galletas o un libro. Pero nunca nos habían aplaudido. Y ahora resulta que llegan los aplausos cuando estamos en casa superando la infección, mientras el frente de batalla o el epicentro de la pandemia está distante y nosotros confinados en casa. Y una vez superado el COVID-19 y reincorporados donde nos han indicado, los aplausos de las ocho han seguido. Esos aplausos y, en general, cualquier minuto de gloria me hacen recelar. Una recomendación evangélica es que los que hacen su trabajo no deben esperar premios extraordinarios, sino que su actitud debe ser la de decir -y sentir- que «somos simples servidores, no hemos hecho más que cumplir con nuestro deber». Cuidado con los premios, ¡también con los merecidos! En esta línea, don Quijote aconsejaba: «Llaneza, muchacho, no te encumbres, que toda afectación es mala». No sé si llevamos demasiado tiempo de demasiado protagonismo. Si pensamos que nuestro sitio es una merecida primera plana corremos el riesgo de olvidar o dejar de aprender todo lo que estos meses nos han aportado porque lo hemos vivido. Tenemos que recordar que es muy importante guardar la distancia social al salir a hacer deporte y que hay que ponerse la mascarilla quirúrgica y, en algunos casos, incluso una FPP2. Pero habrá muchas otras cosas que hemos podido palpar y se nos pueden olvidar por desinterés o descuido. El tiempo y el silencio facilitan la reflexión. Así que, en estos meses, me he podido mirar a mí mismo y he podido mirar el entorno. Los médicos, los sanitarios en general, somos una muestra de lo que es la sociedad. Quizá con un sesgo positivo de altruismo: sigo pensando que todavía hay jóvenes que se plantean ser médicos para poder ayudar. O quizás con un sesgo negativo de ambición: siempre habrá médicos que han puesto su prioridad en ganar dinero, en el prestigio… Como decía, me he mirado a mí mismo y he mirado el entorno y he podido contemplar cómo hemos reaccionado los médicos a la pandemia. No ha sido una reacción uniforme sino, al contrario, muy variada. En el fondo, pienso que cada uno ha reaccionado como es, pero en unas circunstancias extremas que hacen que aflore lo mejor y lo peor. Mi intención es mostrar unos perfiles, unos arquetipos de profesionales que he podido contemplar en el ámbito médico en esta pandemia. Para presentarlos prefiero emplear un trazo grueso. De este modo se evidencian mejor las características, se extreman las diferencias. Pero también se comete una cierta injusticia en la valoración. Doy por hecho que estos perfiles se pueden extrapolar a todo el personal sanitario y creo que también, en cierta medida, a muchos otros profesionales. Seguro que hay muchos más perfiles y cientos de matices que no he captado. E, independientemente de cuál haya sido nuestra conducta, de que nos veamos reflejados o no en estas categorías, las ocho de la tarde puede ser buen momento, a la hora de los aplausos, para que cada uno de nosotros se anime a contemplar cómo ha vivido este tiempo. Y ojalá podamos tener esa cierta inquietud y ese momento de lucidez que nos lleve a preguntarnos «¿qué he aprendido?», en concreto en este tiempo de pandemia. Y que no nos falte a cada uno la valentía de reflexionar con honestidad y de darse a sí mismo una respuesta. Álvaro Sanz RubialesSección de Oncología MédicaHospital Universitario del Río Hortega (Valladolid)

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El nombre del perro

Francisco Javier Barón Duarte — Thu, 18 Oct 2018 11:05:01 +0000

El primer día de la residencia de Taimur Safder fue el uno de julio. El joven médico reconoce “tener el estómago revuelto cuando me puse la bata blanca» e ir “pertrechado con sus tres bolígrafos preferidos, su brillante estetoscopio Litman, Cardiología III y el libro Pocket Medicine”. En uno de sus primeros pases de visita su tutor le hizo una pregunta que posteriormente, con frecuencia, se repetiría en su memoria. Fue a raíz de la presentación de un caso de un hombre ingresado con dolor torácico mientras paseaba a su perro. Su tutor le preguntó: “¿Y cuál es el nombre del perro?”. Talmur reconoce que “quedé perplejo. Peor, no veía la necesidad de conocerlo. En ninguna parte durante sus años de formación en la facultad de Medicina había leído que el nombre de un perro ayudase a hacer un buen diagnóstico diferencial”. Pero el tutor lo llevó a la cabecera del paciente y formuló esa pregunta. “Rocky”, contestó el paciente. A continuación el tutor mantuvo una conversación animada, la más animada de todas las conversaciones del día. Esto produjo en el residente una transformación. Cuatro años después Tamur reconoce que “nada me fue más útil que esta pregunta”. Posteriormente el joven médico nos relata varios casos, alguno difícil y especialmente el de una paciente anciana que quiso ir a su casa desde el hospital el Día de Acción de Gracias con sus nietos y a las pocas horas reingresó con una hemorragia cerebral. Se trasladó desde Urgencias a un Hospice. Un día antes de fallecer Tamur la visita, entra en la habitación, comparte las últimas horas con la paciente y su familia. La familia de la paciente se interesa por él y por su carrera profesional y comparten con el residente el cariño y cuidado hacia la paciente. Tamur confiesa que “encontré un confort que no me proporcionaba la medicina basada en la evidencia… Y descubrí que esa pregunta que acarreaba desde mi primer día de residencia me ayudó a una transformación: me ayudó a ver a los pacientes más allá de mi bata blanca”. Tamur finaliza su relato con las siguientes palabras: “Si tuviese que dar un consejo a mis jóvenes colegas que toman su bata blanca por primera vez en julio, les diría: aseguraos de tener el nombre del perro”. De la lectura de este artículo surgen algunas reflexiones. La primera de ellas es que tenemos que recordar que los planos de realidad que se nos presentan en la actividad clínica son tres: el plano objetivo basado en datos medibles y cuantificables, que normalmente recogen la dimensión biológica de la persona y permiten desarrollar la Medicina basada en datos. Además, tenemos el plano subjetivo (o súper-objetivo según algunos autores). Este plano ostenta un modo espaciotemporal superior al objetivo y no es medible ni cuantificable. Expresa una dimensión dialógico-relacional fundamentada en la biografía. Pero no solo influye la biografía del paciente. También el médico tiene su biografía, que es interpelada por la del paciente en un encuentro, el encuentro clínico, que sustenta el tercer plano de realidad, el intersubjetivo que, en palabras de Harari, “depende de la comunicación entre personas, cuando éstas entretejen conjuntamente una red común de historias”. Los conceptos verdad soportable, continuidad asistencial, compasión y calidad de vida se comprenden a partir del plano intersubjetivo de la realidad. La vocación que lleva a la Medicina virtuosa En Medicina el conocimiento se tiene que entender y comprender. Tenemos que entender la biología molecular del cáncer o la fisiopatología de la secreción inadecuada de ADH, pero también conocer el sufrimiento de nuestros pacientes mediante la comprensión que va más allá del entendimiento (hace una interpretación). La Medicina Clínica es una profesión ejercida con o sin vocación. Cuando se ejerce con vocación se desarrolla de modo único e irrepetible. La profesión sin vocación se queda en el entendimiento; la profesión con vocación añade al entendimiento la comprensión, y entonces es la verdadera Medicina con mayúsculas, la Medicina virtuosa. La segunda reflexión es que, si hermoso es este artículo del New England, para mí lo más hermoso es que este artículo me lo envió Vanesa. Vanesa Varela es una residente mayor (R5) de Oncología del Hospital Clínico de Santiago. Cuando era residente pequeña, y después de una jornada agotadora, hablamos de lo doloroso que eran las conversaciones difíciles que tenemos con los pacientes. Ella me dijo que lo más duro son los silencios de los enfermos. Ahora que ya no estoy en ese hospital, ella me envía este artículo; y al recibirlo, compruebo con emoción y orgullo que Vanesa entiende y comprende, y que es una profesional con vocación. Seguiremos progresando en ciencia, técnica y conocimiento. Pero siempre tendremos que hacernos preguntas a nosotros mismos y a nuestros residentes, y asegurarnos de conocer el nombre del perro de nuestro paciente Bibliografía: Taimur Safder. The Name of the Dog. The New England Journal of Medicine 379;14 (October 4, 2018)1299-1301. Harari, Y. N., Homo Deus, Editorial Debate, Barcelona 2016, pp. 165-166.

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Una médica desbordada

admin — Tue, 03 Oct 2017 17:36:27 +0000

Se ha hecho viral la carta que ha publicado en la red Ina Idarreta Mendiola, médica de familia con experiencia profesional de casi 35 años y de los cuales más de 25 años ejerciendo como médico de cabecera en el mismo centro de salud en horario de 8 a 15 horas. Este relato u otro parecido, por desgracia, podría haber sido escrito por cualquier otro profesional sanitario de la geografía nacional. Les invito a que la busquen y la lean. Están bien todos esos principios, valores y virtudes que proclama la bioética. Yo me los creo, por eso los enseño. No cabe duda que el médico debe buscar la excelencia profesional. Siempre la ha buscado, ahí está el famoso Juramento hipocrático, con 25 siglos a cuestas, y los códigos deontológicos más recientes. Es éste un ejercicio permanente de reflexión y autocrítica, como la propia carta que da pie a este artículo evidencia a las claras. Nuestros médicos disfrutan con el ejercicio de la profesión, y quieren seguir haciéndolo, porque les sale de dentro. Y cuando tienen que dar el do pecho, por una catástrofe o una epidemia, bien que lo hacen, anteponiendo el interés general al suyo propio. Sobran los ejemplos. Pero no podemos olvidar que hoy el médico es un asalariado y que, por consiguiente, son otros los que tienen la obligación ética y legal de garantizar que pueda realizar su trabajo en unas condiciones adecuadas. La administración pública está para resolver problemas, no se los puede traspasar al médico, los políticos no se pueden parapetar en la ética profesional, también hay una ética de la organización. Y hoy, por desgracia, se está incumpliendo de manera reiterada, nuestras autoridades y gestores sanitarios se ponen de perfil. ¡Ya está bien! Por eso, el grito de Ina, que es también el de Andrea, Paco, René, Miriam, Carmen, Arturo y tantos otros con los que tengo trato directo, tiene que ser el de toda la sociedad. También en Galicia. Y siendo esto un problema común de todo el sistema, afecta de manera muy grave sobre todo a la Atención Primaria. Hay que abordar de manera decidida la sobrecarga tan brutal que sufren nuestros médicos (y, por tanto, nosotros como pacientes), los problemas salariales, el encadenamiento de contratos basura y la carrera profesional. No sólo es un problema de gestión, es también un asunto ético. De primera magnitud. Que no se arregla con más leyes, por Dios, sino con compromiso, coraje y buen hacer.

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