Rosendo Bugarín me atiende en un descanso de su ajetreada vida laboral como jefe de servicio de Atención Primaria de Monforte de Lemos, en Lugo. Estamos a punto de comenzar la entrevista cuando le llaman al teléfono para resolver unas dudas con un paciente. Me advierte de que la pausa puede durar menos de lo esperado porque siempre está atento a cualquier aviso. Rosendo es uno de los profesores del V Curso de Bioética y Oncología de la Fundación Pablo VI. Un curso pensado para profesionales sanitarios y voluntarios involucrados en la atención al paciente con cáncer y cuyo plazo matrícula está abierto hasta el 5 de octubre.
P.- La bioética parece un término un tanto abstracto para debatir en seminarios o cursos y que se queda en el terreno de las ideas ¿Cómo explicarías su aplicación práctica a cualquier ciudadano?
R.- La verdad es que es una pregunta que no es fácil de contestar. La bioética es la aplicación de una serie de valores a la vida y en mi caso, en concreto, que soy médico, puedes aplicar esos valores a la asistencia sanitaria, a la relación médico-paciente. A la hora de poner en práctica esa relación hay que tener en cuenta todos los principios clásicos de la bioética: promover y promocionar la autonomía del paciente, actuar de forma eficiente, evitando generar daño y, por supuesto, teniendo en cuenta el Sistema Nacional de Salud para el que trabajamos. Es decir, tener en cuenta la justicia distributiva y el reparto equitativo, tanto de los beneficios que representa el sistema de salud, como de las cargas y de las dificultades que entraña. Da una prestación que es magnífica, pero por supuesto que hay que regularla y controlarla, porque los recursos son limitados.
P.- ¿Puedes poner un ejemplo de algún caso médico en el que hayas tenido que valorar qué hacer desde un punto de vista bioético?
R.- Un paciente oncológico tiene que seguir un tratamiento con el que la probabilidad de que tenga que necesitar una transfusión de sangre es muy alta. El paciente informa al médico de que sus creencias religiosas prohíben esta medida terapéutica. Por este motivo, pide cambiar el tratamiento por otro que no está suficientemente testado, del que sólo hay algún ensayo clínico y que es mucho más caro que el primero, pero con el que las posibilidades de tener que transfundir sangre son muy bajas. Entonces, ¿debería el médico persuadirlo para que acepte el primer tratamiento pasando por encima de sus valores religiosos? ¿Tendría el médico que acceder a ponerle un tratamiento alternativo con lo que conlleva de riesgo al no estar probado y de aumento del coste? ¿Existe una respuesta correcta?
Este es uno de los casos prácticos que presentaré a los alumnos en la sesión Análisis de casos o cuando los extremos no siempre resultan lo más conveniente, que es la que yo imparto en el V Curso Bioética y Oncología de la Fundación Pablo VI.
Cuando tenemos un conflicto ético es porque están enfrentándose dos valores. Lo que tenemos es que buscar una respuesta. Yo no le llamaría correcta sino intermedia, que lesione lo menos posible todos los valores enfrentados.
P.- ¿Qué es lo que pasó en este caso?
R.- ¡No te voy a decir cómo se resolvió porque sería hacer spoiler! Para saberlo hay que asistir al curso donde discutiremos mucho el caso antes de dar la solución. Aunque, sí te adelanto que no existe una respuesta correcta a una situación así. Cuando tenemos un conflicto ético es porque están enfrentándose dos valores. Lo que tenemos es que buscar una respuesta. Yo no le llamaría correcta sino intermedia, que lesione lo menos posible todos los valores enfrentados.
P.- En casos como este u otros similares, la tentación del médico de intentar influir en la decisión del paciente para que cambie de idea será grande. ¿Es también ética? Porque, por un lado, el médico parte de un mayor conocimiento que el paciente, al ser un profesional de la medicina, pero por otro, hay que respetar la autonomía del paciente….
R.- Lo primero que tienes que hacer es asegurarte de que la petición del paciente es autónoma. Pues alrededor de toda persona hay otras personas con influencia sobre él. Entonces, nunca sabes si realmente está siendo libre cuando hace una propuesta como el caso que he explicado o si está siendo presionada por su entorno. El primer reto es tratar de asegurarte de que es la persona la que está solicitando ese cambio de tratamiento y no las presiones de su entorno. Por otra parte, también entran en juego los diferentes modelos de relación médico-paciente. Hay modelos más informativos en los que el médico no ejerce ningún tipo de influencia, simplemente informa. Este modelo no es el que hoy en día se suele elegir. Yo creo que, por supuesto, es lícita y desde mi punto de vista, recomendable la persuasión, el tratar de influir al paciente porque crees que lo que estás recomendando es lo más conveniente para esa persona. Eso sí, no puede pasar de ser una persuasión, un consejo. No podemos pasar de ahí y caer en lo que sería una coacción al paciente. No podemos coaccionarle ni obligarle a que tome una decisión, pero sí tratar de alguna manera de que me hagan caso. Por ejemplo, yo persuado a mis pacientes para que dejen de fumar porque es bueno para su salud. Lo que no puedo es coaccionarles ni obligarles. Digamos que esta frontera entre la persuasión y la coacción no es fácil limitarla y debemos de tener cuidado. Pero vamos, si la pregunta que me haces es si debemos tratar de influir, pues te diré que, con carácter general, sí. No somos simples técnicos informativos, sino que somos algo más, somos como un amigo. Le damos nuestra opinión.
P.- Fijándonos en la actualidad médica ¿cuáles dirías que son los retos actuales de la medicina?
R.- Desde mi punto de vista, en la actualidad, el principal reto con respecto a la asistencia es la sostenibilidad. Desde la pandemia de COVID ha habido unos cambios tan radicales en nuestro sistema de salud que creo que tendremos que buscar fórmulas para que éste no se desmorone. Llevo 36 años ejerciendo la medicina y si hace 25 años me llegan a decir que íbamos a estar así, no me lo hubiera creído. El mayor problema que tenemos para sostenerlo es que cada vez son más escasos los recursos humanos. También existe un problema económico. Los costes cada vez son mayores, unido a una sociedad cada vez más envejecida con una mayor expectativa de vida y con mayor cronicidad de las enfermedades. El futuro es complicado. La solución, sin duda, pasa por la bioética.
P.- La falta de recursos humanos de la que has hablado, ¿influye en la atención y la calidad con la que se atiende al paciente?
R.- Sí. Desde el momento en el que, por las razones que sean, hay déficit de los recursos humanos, puede bajar la calidad de la asistencia.
P.- La falta de tiempo suficiente para atender a los pacientes genera problemas éticos al médico. Se ve en la tesitura de tener que elegir a quién dedica más tiempo ¿verdad?
R.- Sí. En el día a día tienes una agenda que, en principio, está pensada para un cupo de pacientes y si falta personal pues tienes que estirarla para meter a otros pacientes que, por ejemplo, se han quedado sin médico porque se ha jubilado y no le han puesto un sustituto. Esto repercute en la gestión del tiempo, sin duda.
Las actividades formativas relacionadas con la bioética son, sin duda alguna, las que tienen un impacto mayor a posteriori en la forma de atención al paciente
P.- ¿Por qué animarías a los profesionales de la medicina a hacer este curso de bioética?
R.- Porque te abre la mente para la reflexión y ves la relación asistencial con el paciente de una manera más amplia. Todos los profesionales que han tenido formación relacionada con la bioética dicen que les cambia el enfoque, que les cambia la forma de atender a los pacientes. Las actividades formativas relacionadas con la bioética son, sin duda alguna, las que tienen un impacto mayor a posteriori en la forma de atención al paciente. No tengo ninguna duda.
Laura Negro Ferrari.
Periodista.
Departamento de Comunicación de la Fundación Pablo VI
