Hablar de lo narrativo en bioética supone tomar en consideración uno de los rasgos que mejor definen el peculiar modo humano de vivir: narrar, contar historias, dar sentido a los acontecimientos a través de los relatos. Al subrayar esta dimensión narrativa de la vida humana, se enfatiza la contextualización de lo que ocurre, de las situaciones y eventos, considerando, como afirma la hermenéutica, que no existen hechos puros, meros datos, sino que siempre se dan interpretaciones.
El ser humano es un ser narrativo. Nuestro pensar y obrar está basado en estructuras narrativas. Sin embargo, la tradición ética que ha enfatizado el aspecto normativo, el deber, los principios, incluso las leyes, ha dejado de lado otras dimensiones de la experiencia moral que influyen notablemente en la toma de decisiones y en la forma en que los seres humanos construyen sus vidas y las dotan de sentido. Se ha pensado la ética desde un tipo de racionalidad teórica, que busca la certeza y la seguridad, y que olvida las motivaciones, los sentimientos, los deseos, y la vivencia de los límites, la incertidumbre, la contingencia o la fragilidad.
Esta tradición es la de las fundamentaciones principialistas. Frente a ella ha surgido una ética que enfatiza lo contextual, lo particular, lo cambiante, lo narrativo. La vida humana es una historia contada por alguien, desde un contexto, dentro de un marco de valores, con una intención, buscando un objetivo, y todo esto no se refleja en una norma o en un principio. La experiencia moral es algo más complejo que la mera observancia de una ley o una regla. Este es el marco de la ética narrativa.
Desde esta perspectiva, se pone el acento en la importancia del carácter experiencial del pensamiento, frente a otras aproximaciones que se dedican más a los principios o normas teóricos y abstractos, desprendidos de los contextos y las circunstancias concretas de la vida humana. Además, al analizar el carácter lingüístico de esta experiencia, se hace necesario indagar en cómo las palabras y la forma en que con ellas se realiza la construcción de las narraciones suponen diferentes perspectivas e interpretaciones, que están también presentes en los relatos de los problemas éticos.
Para resumir las características más importantes de esta aproximación de ética narrativa en la medicina actual, podríamos centrarnos en tres aspectos:
1) En la perspectiva narrativa se enfatiza la idea de lo particular, de la experiencia, del sentido único de la vivencia para los implicados, y de la necesidad de evaluar lo más específico del caso para poder tomar decisiones. La ética narrativa rechaza el modelo de los principios, especialmente cuando éste se hace exclusivo y se convierte en un mandato abstracto y alejado de la vida de las personas.
2) La ética narrativa intenta recuperar dimensiones de la moral que han sido relegadas u olvidadas, como la experiencia vital, el sentido personal que se otorga a los acontecimientos, o la dimensión de responsabilidad y compromiso con los otros seres humanos. Aporta, además, una reflexión sobre la educación de actitudes morales, subrayando que la enseñanza de contenidos y procedimientos racionales está incompleta si no trabaja también la dimensión actitudinal.
3) En relación con lo anterior, la ética narrativa se inscribe en un conjunto de aproximaciones que están insistiendo reiteradamente en la necesidad de completar el modelo moderno de la ética racionalista, decisionista y principialista, con una perspectiva desde la relación, el contexto, la atención a lo particular y los elementos emocionales o afectivos que influyen en la toma de decisiones y en las actitudes. Este enfoque desde luego no es novedoso, ya que hunde sus raíces en la ética aristotélica y, en general, en las éticas de la virtud. Sin embargo, su vigencia actual es enorme y aporta como innovación el intento de aplicarlo a espacios como el de la bioética, con la finalidad de aportar luz a la comprensión conflictos de valores y conocerlos en tanto que expresiones de la biografía humana.
La aproximación narrativa promueve un tipo de aprendizaje que parte de la experiencia concreta, circunstanciada, histórica, contextual, para extraer enseñanzas que puedan ser extrapolables a otros ámbitos o personas, y quizá alcanzar algún grado de universalizabilidad. Por eso puede decirse que, aun partiendo de lo específico y concreto, pretende ofrecer un relato válido sobre lo humano a nivel general. Se constituye así como una suerte de puente entre lo particular y lo universal.
Narrar no es neutral. Por eso dice algo único –aunque también probablemente universal— sobre lo humano. El mero hecho de haber elegido una cierta historia, unos personajes, un lenguaje, una estructura narrativa, etc. supone una apuesta no sólo por un “contar”, sino por un “contar cómo”. El espacio narrativo tiene la posibilidad de conectar con otras dimensiones más ocultas que se evidencian a través de un modo de expresión que tiene que ver con el arte. La dimensión artística abre un espacio de creatividad, imaginación, posibilidades múltiples, que siempre es abierto y susceptible de ulteriores profundizaciones e interpretaciones.
La bioética se ha acercado a este planteamiento al trabajar frecuentemente con casos. Sin embargo, lo novedoso que aporta el enfoque narrativo es el énfasis en los aspectos interpretativos que son esenciales en la bioética, promoviendo así los procesos de mímesis y catarsis, pero también la posibilidad de completar la descripción de la realidad con experiencias vividas. Se trabaja así en la “competencia narrativa”, una de las habilidades que deben desarrollar los profesionales sanitarios. Supone la capacidad de comprender, interpretar y responder a los relatos. Lo cual, a su vez, promueve la empatía, la reflexión, un alto nivel de compromiso profesional y el establecimiento de una relación de confianza con el paciente.
Esta es la aproximación elaborada por la “medicina narrativa”, cuyo objetivo fundamental es conseguir ir más allá de una relación técnica efectiva, para centrarse en la relación clínica y en la comprensión de los contextos que dan sentido a la toma de decisiones. Esto supone una perspectiva humanística, más cercana a los enfoques cualitativos, que asume perspectivas bio-psico-sociales más globales y que escoge una aproximación centrada en el paciente. Y todo ello a través de los relatos.
La ética narrativa va aún más allá: los métodos empleados por el “eticista narrativo” -como pueden ser la obtención de voces múltiples, el aprendizaje de los contextos sociales y religiosos de los pacientes y sus familias, la inclusión de eventos del pasado lejano en las deliberaciones actuales, o la preparación para entrar en una relación intersubjetiva con las personas implicadas en el caso- conducen inevitablemente al reconocimiento de una mayor singularidad, si cabe, del caso, que la que se evidencia a través del uso de otros métodos más habituales en bioética, como los basados en reglas o en principios.
Por eso se puede afirmar que lo narrativo es un modo de conocimiento. Un acceso privilegiado a la realidad que no puede compararse con otras formas de razonamiento, porque implica experiencias y vivencias, introduce elementos concretos sin renunciar a la universalidad, asume e incluye lo emocional y afectivo, y posiblemente es el modo más adecuado de acercarse al dinamismo y complejidad de la vida. Este es el espacio de la bioética narrativa[i], donde se elabora un planteamiento que va más allá de los límites habituales de la bioética clínica para conectar con otras dimensiones de las humanidades médicas, la filosofía, la ética y la literatura.
Lo narrativo en bioética no es tan sólo una herramienta útil, es decir, no se trata únicamente de emplear las narraciones y los relatos como métodos para lograr una mejor relación clínica, sino que, además, la bioética es una reflexión que se enriquece de la perspectiva narrativa y hermenéutica. La bioética, a la altura de nuestro tiempo, es deliberativa y trabaja necesariamente con un enfoque narrativo, porque asume la necesidad ineludible de la interpretación, ante la pluralidad de perspectivas.
La bioética narrativa es diferente de la ética médica porque su objetivo no es exclusivamente regular la actividad profesional del médico, u ofrecer métodos para resolver los conflictos, sino reflexionar sobre los valores implicados, teniendo en cuenta que la bioética puede ser considerada la ética civil de nuestro tiempo. La vivencia y el bienestar humanos sólo pueden lograrse a través de una bioética global. La salud y la vida se han convertido en núcleos centrales de nuestra reflexión y de nuestras prácticas y son, por supuesto, criterio esencial para la ética. Atender a las formas de vida y determinar los elementos universales que en ellas se observan es necesario para una bioética que habla de la humanidad.
La bioética narrativa también es diferente de la aproximación narrativa a la ética médica o de la medicina narrativa porque no sólo trata de aportar herramientas para mejorar la relación clínica, ilustrar problemas o situaciones y prestar atención a la vivencia del paciente, sino que además concibe lo narrativo como un modo de construcción de sentido; no sólo explicita valores, sino que contribuye a construirlos, promoverlos, difundirlos, y configurarlos.
Y finalmente la bioética narrativa también se diferencia de la bioética que resuelve conflictos, que trata de establecer mecanismos y guías para la actuación, como forma de evitar o resolver los problemas, y que suele estar excesivamente centrada en lo normativo. Es esencial tener en cuenta que transformar la ética sólo en una herramienta para resolver problemas es reducirla y subestimar su importancia. La bioética se ha convertido en un método para tomar decisiones, lo cual es muy útil, pero insuficiente. La contribución más valiosa que puede hacer la ética es la justificación de las acciones y decisiones morales, el espacio de fundamentación y búsqueda de sentido, y la inmersión en las interpretaciones que expresan los valores y las vivencias humanos.
La bioética narrativa tiene sentido como parte del conjunto más amplio de la ética narrativa, y no es sólo una herramienta metodológica sino un modo nuevo y diferente de entender la ética. El giro aplicado en filosofía ha permitido abandonar el modelo teórico y especulativo, regresando a un terreno más apropiado: el de los problemas reales a los que se enfrentan los seres humanos haciendo sus vidas en el mundo. No obstante, ese giro aplicado se traduce frecuentemente en aplicar principios normativos a los casos particulares, de modo deductivo. El giro narrativo que ahora se da en la bioética plantea la aplicación de otro modo, dando importancia a lo concreto y lo particular, como un pensamiento circular que parte de la singularidad de los casos y va hacia las normas o principios que se pretenden más universales, en un movimiento de ida y vuelta.
Este es el contexto para una nueva dimensión reflexiva, que interroga sobre los elementos subyacentes de un discurso, y que presta atención a las diferentes interpretaciones. La bioética narrativa abre un espacio plural y multiforme de interpretaciones que hablan de lo humano y de la complejidad de la actuación en un mundo cambiante y, como se ha indicado, es un auténtico modo de conocimiento. La narración abre un nuevo tipo de racionalidad que podemos denominar “sabiduría narrativa”, dice Paul Ricoeur. O, como lo plantea José Ortega y Gasset, una “razón narrativa”.
Lydia Feito Grande
Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid
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[i] Domingo Moratalla, T. y Feito, Lydia (2013) Bioética Narrativa. Madrid: Escolar y Mayo.
