14/01/2025
Foro de Encuentros Interdisciplinares con la presencia de Paolo Benanti.
Informe Ockenden: una consultoría ética que no supo que lo era
Donna Ockenden es una enfermera y matrona inglesa, con más de treinta años de experiencia y de muy reconocido prestigio profesional. Ha sido, entre otros cargos, directora de grandes maternidades, como las de los hospitales de Portsmouth o Brighton, y presidenta del Real Colegio de Matronas británico. Es también conocida por crear y promover iniciativas humanitarias en favor de las personas sin hogar. Se sabe poco sobre su juventud y orígenes, salvo el dato, mencionado por ella misma, de que a los 18 años se vio sin techo y a cargo de cuatro hermanos en la ciudad inglesa de Bristol. Ockenden tiene unos 55 años, su gesto es afable, sonriente, pero emana también templanza y rigor a través de su impecable acento inglés. Su perfil es, en fin, el arquetípico de lo que debería ser un profesional de la salud: vocacional, de amplio conocimiento científico y de gran calidad humana.
El nombre de Donna Ockenden apenas evoca reacciones en nuestro país. Sin embargo, es posible que haya sido el nombre propio más pronunciado por obstetras y ginecólogos del Reino Unido estos pasados meses; y con toda posibilidad, la matrona con mayor número de menciones en la prensa británica en este siglo.
El motivo: en 2017 el Ministerio de Salud de Reino Unido comisionó a Ockenden para liderar una investigación independiente sobre el funcionamiento de dos maternidades del condado inglés de Shropshire, próximo a Gales: las de Telford (160.000 habitantes) y Shrewsbury (95.000 habitantes). En los años previos a este encargo, varias madres usuarias de estas maternidades habían denunciado públicamente la muerte de sus bebés durante el parto o en las primeras horas de vida (muerte perinatal) como muertes evitables o por negligencia médica. En 2017, un informe interno del sistema nacional de salud (NHS) - el Informe Ovington -, y otro del Real Colegio de Obstetricia y Ginecología, confirmaron una mortalidad perinatal superior a la media nacional en estas unidades.
El Ministerio de Salud de Reino Unido eligió a Donna Ockenden para liderar una investigación sobre el funcionamiento de dos maternidades del país tras la muerte de varios bebés durante el parto o en las primeras horas de vida
Cinco años después, a finales del mes pasado, se ha hecho público el Informe Ockenden. El texto final se alarga 250 páginas, y es fruto de la investigación realizada durante cinco años por más de 80 matronas y médicos que revisaron más de 1.500 incidentes del periodo 2000-2019 en estas dos maternidades. Son hallazgos, conclusiones y propuestas de alto valor, que deberían promover una reflexión profunda no sólo en matronas y obstetras, y no sólo en Reino Unido, sino en usuarios y profesionales de la salud de todo el mundo. Y no sólo sobre criterios de calidad en la atención obstétrica, sino sobre los modelos de salud y medicina que nos queremos dar como sociedad.
Este es el principal defecto que encuentro a un, por otra parte, estupendo trabajo. Se realizó una gran tarea de identificación de errores y se proponen propuestas concretas para su mejora (a continuación, nos adentraremos en ambas), pero falta buscar una motivación más profunda para actuar, que sugeriremos en el último apartado.
Muertes evitables
Al equipo de Ockenden se le encargó el estudio de 23 casos graves que habían saltado a la opinión pública gracias a la insistencia en denunciarlo de las afectadas. Algunos evidenciaban un innegable nivel de negligencia, evidente hasta para los ojos menos expertos. Sin el esfuerzo de estas primeras mujeres, que alzaron la voz y comenzaron a tejer una red de afectadas, la auditoría de Ockenden no habría existido. Así se lo reconoce la autora del informe en su primer párrafo.
Rhiannon Davies, embarazada de su primera hija, Kate, en 2008, consultó por percibir una reducción de movimientos fetales hacia el final de su embarazo, se le respondió que simplemente tenía una bebé “más vaga” (a lazy baby) y se le recomendó dar a luz en una casa de partos liderada por matronas (midwive-led unit). Durante el parto no hubo una adecuada monitorización fetal y la pequeña Kate nació con anemia severa, palidez y escaso tono muscular que no fueron identificados a tiempo. A los 90 minutos de vida sufrió un colapso cardiopulmonar y fue trasladada en helicóptero al hospital de Shrewsbury, donde falleció.
Kayleigh Griffiths decidió dar a luz en casa, en 2016, por el “pésimo estado” de la maternidad de Shrewsbury. Su hija Pippa nació sin problemas aparentes, pero mostró dificultades para alimentarse desde el primer momento. Kayleigh consultó hasta cuatro veces con su equipo de matronas, incluyendo una llamada a las tres de la madrugada donde advertía que la niña había tosido un líquido marrón. Se le dijo en todas las ocasiones que no se preocupase, y las entrevistas no fueron adecuadamente recogidas en su historia clínica. Pippa padecía una infección por un estreptococo del grupo B, falleció al día siguiente en casa y los intentos por resucitarla y el traslado posterior al hospital de nada sirvieron.
Una bebé llamada Olivia murió en 2002 durante un parto traumático donde se usaron ventosas y fórceps. La auditoría encontró fallos “muy severos”. La madre buscó varias maneras de hacerlo público, pero no fue escuchada hasta que acudió a la televisión nacional en 2006.
Estos tres casos de muertes perinatales, que se demostraron perfectamente evitables, han servido para ilustrar en los medios de comunicación la peligrosa dinámica de las maternidades de Shropshire, pero el informe es mucho más que eso: se estudiaron más de 1.500 incidentes en 1.400 familias. Doce muertes de madres, el 75% de ellas por faltas graves o muy graves según el informe. Un bebé muerto durante el parto en 2013 tras “repetidos intentos”, por dos doctores distintos, de usar el fórceps para la expulsión. Un bebé sufrió parálisis cerebral secundaria a fracturas craneales tras “repetidos intentos” de uso del fórceps. La lista es demasiado, demasiado larga.
Porcentaje de cesáreas
Las maternidades de Telford y Shrewsbury no siempre tuvieron mala fama. De hecho, a principios de siglo eran ensalzadas por ser las maternidades con menor tasa de cesáreas del NHS, lo cual era muy celebrado por sus gestores. En 2002 o 2006 el porcentaje de cesáreas llegó a ser tan bajo como un 11% de los partos.
El porcentaje de cesáreas que se realizan en un hospital se utiliza como criterio de calidad de los servicios de obstetricia desde finales del siglo pasado. Su razón obedece a la más antigua lógica médica: primero no hacer daño. El médico debe siempre escoger la intervención menos invasiva o incruenta posible que pueda llevar al paciente al resultado esperado. Si un parto puede llevarse a cabo de forma no invasiva: sin fármacos, sin episiotomía (incisión quirúrgica para ampliar el canal de parto) y, por supuesto, sin cesárea, será por norma general, un parto mejor llevado que el que precisa estas intervenciones. Pero, como se sugiere con la cursiva, hay que poder tener la oportunidad de no usarlos. Existen otros factores de igual y de mayor importancia: el primero es la seguridad maternal y fetal, también el dolor de la madre, y otros muchos a tener en cuenta. Pero es cierto que (siempre a igualdad de condiciones de seguridad), un parto será mejor considerado cuanto menos instrumentalizado sea.
Uno de los aspectos más sonrojantes del Informe Ockenden es la desidia que se mostró a la hora de investigar incidentes críticos
Muchos hospitales del primer mundo (hay muchos ejemplos en España), presentan tasas bajas de cesáreas que se alcanzan al lograr que partos que solían ser instrumentales dejen de serlo, sin por ello perder en seguridad. Por ejemplo, numerosas maternidades españolas donde se realizan partos vaginales cuando el feto se presenta de nalgas. Pero no se llega a esas cifras simplemente con proponérselo, de la noche a la mañana. Lograr en un servicio ese nivel de pericia sólo se consigue con un trabajo constante y excelente. Parece que Shrewsbury y Telford quisieron tener cifras de un hospital de primera, sin realizar el trabajo que eso conlleva.
Este ha sido uno de los aspectos más debatidos (y también más manipulados) en torno al informe. El domingo 26 de marzo, el clásico dominical británico Sunday Times mostraba en portada el titular “300 bebés perdidos por una fijación con el parto natural”, atribuyendo las malas prácticas de estas maternidades a una obsesión con tener las mejores tasas de cesáreas, aunque ello repercutiera en la seguridad de la madre y el feto. Lo cierto es que el informe definitivo no hace tal consideración, aunque sí que se describen casos donde se retrasaron o no se hicieron cesáreas que estaban perfectamente indicadas.
Incidentes graves sin investigar
Uno de los aspectos más sonrojantes del Informe Ockenden es la desidia que se mostró a la hora de investigar incidentes críticos. Este es un aspecto básico de la cultura de seguridad (sanitaria y a cualquier otro nivel).
Cualquier servicio sanitario que se precie debería tener establecido un canal de revisión de los incidentes para detectar fallos y proponer mejoras. En Shrewsbury y Telford, el 43% de las muertes neonatales no fueron investigadas, así como varias de las 12 muertes maternas.
Otros errores
El equipo de Ockenden encontró otros muchos problemas en su revisión: déficits en el número de personal en los paritorios, personal poco entrenado, una cultura de enfrentamiento entre matronas y médicos. También falta de transparencia y honestidad de la organización, además de la concatenación de múltiples gestores y presidentes del trust (la organización local de la sanidad), lo que se tradujo en una falta de dirección estratégica. Y un largo etcétera que no es posible relatar aquí con detalle.
Acciones de mejora
Como no podía ser de otro modo, el informe termina con una serie de propuestas de mejora (llamados local actions for learning, que se podría traducir como acciones a nivel local para aprender). A saber: mejorar el manejo de los incidentes críticos, implicar a pacientes y familia en las decisiones de salud, dar soporte a los trabajadores, detectar mujeres de alto riesgo y/o vulnerables, seguimiento del crecimiento fetal, mejorar el seguimiento de la hipertensión o diabetes en el embarazo, trabajar en equipos multidisciplinares, mejorar la monitorización fetal.
En la rueda de prensa de presentación del informe, la propia Donna Ockenden resumía lo anterior en cuatro pilares: tener un nivel de plantilla seguro en cuanto a número, tener una plantilla entrenada, aprender de los errores y escuchar a las familias. Y realizó un cálculo monetario para la implementación de estas mejoras: un aumento del presupuesto de las maternidades en 300 millones de libras.
Discusión sobre el informe
Todos los hombres del presidente, El jardinero fiel, Erin Brockovich… Todos amamos las películas de denunciantes corajudos que, pese a las trabas y palos en la rueda del establishment, consiguen sacar a la luz la incómoda verdad y obligar a los poderosos a tomar medidas para mejorar el mundo. Es el subgénero de los whistleblowers o denunciantes, tan antiguo como Holllywood (quizás los anglosajones las amen aún más). El “escándalo” de las maternidades de Shropshire, como lo denomina la prensa británica, tiene todos los ingredientes del género: víctimas inocentes, madres coraje que reúnen las fuerzas para denunciar, una administración que las ningunea, hasta la llegada de la matrona heroína que revela mediante un informe la verdad oculta hasta entonces, provocando la catarsis de todo el sistema.
Es incomprensible que en las 250 páginas del informe no aparezcan las palabras “ética” ni “bioética”, o que la palabra “profesionalismo” salga solo dos veces. Es incomprensible porque es ahí donde se encuentran las verdaderas soluciones
Pero los hallazgos de las maternidades de Shrewsbury y Telford son demasiado graves para quedarse en una película de malos y buenos. No deberíamos desperdiciar así el Informe Ockenden. Como dice un reciente artículo del British Medical Journal al hilo del mismo, y refiriéndose también a otros escándalos previos de similares características: “se requiere un profundo examen de conciencia por parte del NHS y de los gestores a través de todo el sistema para entender por qué los mismos problemas siguen repitiéndose con catastróficas consecuencias; por qué las juntas directivas escasean en visión y dominio, por qué los denunciantes son silenciados, por qué los pacientes no son escuchados y por qué los errores no se aprovechan como una oportunidad para mejorar”.
Yo estoy muy de acuerdo en que es en el territorio de la conciencia donde se tienen que encontrar las soluciones. Es posible que una parte en la conciencia colectiva, pero fundamentalmente en la conciencia individual de cada uno de los trabajadores sanitarios, en este caso del NHS (aunque habría que ver cuántos servicios médicos de nuestro país aprobarían una auditoría como la de Ockenden).
Los problemas que se descubrieron en estas maternidades no son ni más ni menos que un mal ejercicio de la medicina. Mala praxis. Falta de pericia; falta de humildad para pedir ayuda, para admitir los errores, para escuchar a los pacientes. Falta de conocimiento y de calidad humana, las mismas cualidades que intuíamos en Donna Ockenden. Ella debería saber que esas carencias no se solucionan con 300 millones de libras, ni con 600 millones tampoco.
Por eso es incomprensible que en las 250 páginas del informe ni siquiera aparezca la palabra “ética” ni “bioética”, o que la palabra “profesionalismo” salga sólo dos veces con escasa relevancia. Es incomprensible porque es ahí donde se encuentran las verdaderas soluciones. Conocer la evidencia científica y saber aplicarla a cada paciente en singular, de acuerdo con sus valores, preferencias y necesidades, que se conocerán mediante la escucha activa… son lecciones que desde la bioética se llevan intentando trasladar durante décadas a la comunidad médica. Calidad, bioética y profesionalismo son tres conceptos que se amalgaman y sin los que es imposible dar una buena atención médica.
Pensar que problemas como los descritos en el Informe Ockenden son sólo fruto de la mala gestión, de la falta de especialización o de la falta de presupuesto o personal es pensar con una mentalidad cientificista que perpetúa el problema. No todo es una cuestión de eficiencia técnica, es el compromiso bioético el que debe orientar a la medicina. Con la adecuada formación bioética de los profesionales, muchos de los niños y madres de Shrewsbury y Telford estarían hoy sanos y salvos.
Felipe Trillo Taboada de Zúñiga
Médico de Familia y Experto en Bioética
** El autor quiere agradecer a los colegas y excelentes obstetras Roque Devesa, Silvia Mateos y Blanca Paraíso, que ofrecieron atinadísimas respuestas a mis dudas.
