Hace unos días una joven médica que ha aprobado el examen del MIR subió a la planta de Oncología de mi hospital a “ver cómo es lo de la hospitalización de Oncología. No quiero elegir algo que no vaya a ser llevadero. Hay que elegir bien”.
Hace también pocos días se presentó en mi Servicio la nueva Consulta de Psicooncología para el Hospital de Día. El dinámico psicólogo respondió a la pregunta ¿qué tipo de pacientes te enviamos? con la respuesta: “preferiblemente los triple A: Adaptados, Agradecidos y Amables”. Y añadió; “No, bueno, los que consideréis indicado”.
Algunos compañeros comparten con el psicólogo la alta complejidad psico-emocional del paciente con cáncer: “La paciente con cáncer de mama, curada, que se queja de todo; el paciente con cáncer de pulmón avanzado que, sin poder respirar y casi falleciendo, quiere más quimioterapia”.
Algún compañero opina que nuestra misión es valorar el plano físico y priorizar la investigación, administración y evaluación de las terapias antineoplásicas ya que otras condiciones del paciente se escapan a nuestras posibilidades y responsabilidades como oncólogos y, además, el sistema las minusvalora.
Estos hechos me hacen revisar mis archivos y reflexiono sobre dos artículos.
¿Por qué los estudiantes de Medicina rechazan la Oncología?
Hace 30 años la Oncología Médica protagonizó «una explosión de entusiasmo» entre los licenciados en Medicina. Ahora, sin embargo, los futuros médicos con mejores notas optan por otras especialidades «no tan duras», tal y como recoge la Fundación para la Excelencia y Calidad de la Oncología[1].
Se explica desde esta fundación que “el oncólogo tiene que dar malas noticias y ser empático, lo que también puede contribuir a que la Oncología haya perdido interés; y se añade que “ante la complejidad de la especialidad, tienden a optar por otras más cómodas, incluso más brillantes socialmente”.
¿Por qué los oncólogos senior no aceptan una labor predominante y continuada en la Unidad de Hospitalización y prefieren la labor continuada ambulatoria en el Hospital de Día?
El trabajo del grupo de K. Atlas, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center[2], explora la valoración que los oncólogos tienen en el área de Nueva York respecto a su papel en los cuidados y atención del paciente con cáncer ingresado frente a la actividad asistencial e investigadora del Hospital de Día o área ambulatoria.
En este interesante estudio se afirma que los “hospitalistas” (especialistas médicos no oncólogos ni hematólogos) están proporcionando cada vez más atención médica hospitalaria a pacientes hospitalizados con cáncer; sin embargo, las opiniones de los oncólogos con respecto a este modelo de la prestación de cuidado son desconocidas.
Se realizó una encuesta en la que se evaluaron estas opiniones y experiencias en la atención del cáncer hospitalario en centros oncológicos terciarios. Sólo el 30% de los oncólogos estuvieron de acuerdo en que el cuidado de pacientes hospitalizados con cáncer era un uso eficiente de su tiempo, y la mayoría creía que una atención hospitalaria no desarrollada por oncólogos les permitía perseguir otros intereses prioritarios. Esta podría ser la explicación a la pregunta que encabeza este apartado.
El modelo biopsicosocial
Por otra parte, la Medicina Mínimamente Irruptiva (MMI) constituye un modelo teórico útil para el trabajo clínico y social con los pacientes complejos, basado en el abordaje biopsicosocial de la persona enferma y superando el antiguo (pero aún vigente) modelo de visión organicista de las enfermedades.
Básicamente, la MMI consiste en ajustar los planes de atención y tratamiento a la realidad cotidiana de los pacientes y su entorno. Se trata de la actualización del Modelo Biopsicosocial publicado en 1977 en Science por Engel [3]. Qué curioso, publicar en una revista capital de ciencias básicas un modelo clínico…
Borrel-Carrrio, Schuman y Epstein confirmaban, 25 años después de Engel que, en el ámbito teórico, el modelo biopsicosocial supuso una versión de la Medicina más globalizadora para comprender cómo el sufrimiento y la enfermedad están influidos por múltiples niveles de la organización humana, que van desde el molecular hasta el social. A nivel práctico este modelo proporcionaba vías para entender la «experiencia de enfermar» del paciente, considerándola una parte fundamental para llegar al diagnóstico y tratamiento adecuados[4].
Ciencia y Caridad (1897) es el gran óleo que Picasso pintó cuando tenía tan sólo 15 años, al poco de dejar La Coruña. El médico, sentado al lado de la cama, toma el pulso a la enferma observando su reloj de bolsillo, encarna la Ciencia; y la monja al otro lado de la cama, antiguamente su presencia en hospitales solía ser habitual, con el hijo de la mujer enferma en brazos, representa la Caridad.
La unión simbólica de estos dos conceptos, fusionados en el título de la obra, resulta altamente conmovedora en nuestros días de una Medicina gestionada y burocratizada, donde los objetivos de producción, costo-eficiencia y modelos de negocio dominan cualquier decisión, también en la sanidad pública. Una época en la que los hospitales (del latín hospitalitas, hospitalidad) se afanan en crear departamentos de humanización (¿no parece contradictorio?). Tal vez sea debido a que abundamos en ciencia, pero una ciencia sin caridad (interés y solidaridad con el necesitado).
Nos guste o no, en pacientes complejos, los que no son triple A, el sufrimiento y la incertidumbre acaban por demandar un sentido. El sentido que la enfermedad tiene para los propios afectados, aunque sólo sea para solicitar la atención del sanitario, aunque sólo sea para pedirte que “no me abandones”. Un sentido para el propio profesional como profesional y como persona madura.
El sufrimiento es el denominador común de la humanidad. Es decir, hay un plano antropológico más allá del sentido técnico-médico de la profesión sanitaria. Teniendo en cuenta el sentido de enfermedad del propio paciente podemos comprender el pensamiento de Edmund Pellegrino, que nos recuerda que el paciente es un sujeto moral y que la consideración de su sufrimiento en el encuentro clínico es fundamental para una Medicina virtuosa[5].
La visión social moderna de la profesión medica, especialmente en la era post-covid, fomenta el médico como profesional cívico, es decir, superando el simple científico contenedor de conocimientos y técnicas para llegar a ser un profesional con alta capacidad tecnocientífica comprometido con la sociedad a través de la solidaridad, empatía, afecto y honradez (caritas).
Atrévete
A la joven compañera que vino a la planta y a otros jóvenes médicos que quieren elegir una especialidad tranquila y sin compromiso no les recomendaría la Oncología Clínica. Pero a los que no les importe tener cicatrices, comprometerse, pelear por los pacientes, a veces bordeando al sistema (un outsider en un sistema que dificulta la visión biopsicosocial)… que no lo duden: escoged la Oncología clínica y no os defraudará.
Descubriréis que la paciente con cáncer de mama, curada, que se queja de todo, tiene osteoporosis 15 años antes de la edad habitual, es madre soltera y ha perdido el trabajo. Y el paciente con cáncer de pulmón avanzado que, sin poder respirar y casi falleciendo, quiere más quimioterapia, es un hombre de 50 años que vive solo en una pensión y considera al equipo de Oncología que le atendió los últimos años como su familia, de la que no quiere separarse.
Y si, cuando seáis senior, aun creéis en la utopía, haced del cuidado y soporte vuestra área de experctice y no os olvidéis de la planta de hospitalización.
Así transformo esta reflexión en una carta. Una carta a un joven o a una joven compañera.
Francisco Javier Barón Duarte
Servicio de Oncología
Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña
[1] Por qué los estudiantes de Medicina rechazan la Oncología. Fundación para la Excelencia y Calidad de la Oncología (La Voz de Galicia 3 de junio 2019)
[2] Atlas K.R. et al The Hospitalist Model and Oncology: Oncologist Opinions About Inpatient Cancer Care Delivery. The Oncologist 2020;25: e2006–e2009 www.TheOncologist.com
[3] Engel G.L. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977;196(4286):129-36. doi: 10.1126/science.847460.
[4] Borrell-Carrio F, Suchman AL, Epstein R. The Biopsychosocial model 25 years later: principles, practice and scientific inquiry. Ann Fam Med, 2004:576-82
[5] Edmund D. Pellegrino, David C. Thomasma. Las virtudes en la práctica médica. Oxford University Press 2013.
